1. 환자의 (1)이름, (2)성별, (3)생년월일, (4)주민등록번호, (5)전화번호, (6)주소 등 인적 사항을 입력하여 등록번호를 생성할 수 있어야 한다.

2. 등록번호 생성 후, 인적 사항을 수정, 조회할 수 있어야 한다.

3. 입원환자의 경우, (1)사망원인, (2)사망일시를 기록, 수정, 조회할 수 있어야 한다.

동일한 환자의 다중 등록번호에 대한 (1)의무기록을 병합하거나, (2)하나의 의무기록으로 조회하여 통합 관리할 수 있어야 한다.

1. 환자 목록에 동명이인 구분자를 (1)아이콘, (2)특수문자, (3)알파벳, (4)색상 등 하나 이상을 포함하여 표시할 수 있어야 한다.

2. 환자 조회 시, 동명이인이 있음을 알려줄 수 있어야 한다.

1. 약물 처방을 기록, 수정, 조회할 수 있어야 한다.

2. 약물 처방 시, (1)약물명, (2)투여용량, (3)횟수, (4)일수, (5)용법 등 필수항목 입력값을 구분하여 기록할 수 있어야 한다. 입원 환자의 경우, (6)투여경로 입력값을 구분하여 기록할 수 있어야 한다.

3. 약물 투여용량은 소수형태로 기록할 수 있어야 한다.

4.입원 환자의 경우, 약물 처방 시 (1)조건부(PRN), (2)응급(EM), (3)자가복용(SELF) 처방약물의 속성을 지정할 수 있어야 한다. 단, 자가복용 처방은 의료기관 정책에 따라 제외할 수 있다.

검사 처방을 기록, 수정, 조회할 수 있어야 한다.

처치, 수술 및 기타 처방을 기록, 수정, 조회할 수 있어야 한다.

1. 환자의 진단 목록을 제8차 한국표준질병･사인분류(KCD-8) 코드와 연계하여 기록, 수정, 조회할 수 있어야 한다.

2. 본 항목은 선택사항으로, 환자의 주요 증상 및 과거력 등 문제 목록을 기록, 수정, 조회할 수 있어야 한다.

3. 본 항목은 선택사항으로, 진단(문제) 목록 기록 시 (1)진단 시기, (2)발생 시기, (3)진료과, (4)진료의사, (5)진단 구분(주진단, 동반질환, 합병증, 기타문제 등), (6)확진 구분(진단, 임시, 의심 등)을 포함할 수 있어야 한다.

1. 외래환자는 처방이 완료된 약물 목록, 입원 환자는 처방 또는 투약이 완료된 약물 목록을 (1)진료 일자별 또는 (2)약물별로 조회할 수 있어야 한다.

2. 약물 목록은 (1)약물명(함량, 제형, 성분명 포함), (2)투여용량, (3)횟수, (4)일수, (5)처방 의사 이름, (6)처방 일시를 포함하여야 하며, 입원 환자의 경우 (7)투여경로, (8)투약 수행자 이름, (9)투약 수행 여부, (10)투약 수행 일시, (11)투약속성(조건부, 응급, 자가복용)을 추가로 포함하여야 한다.

3. 본 항목은 선택사항으로, (1)자가복용 약물 목록, (2)과거 약물치료이력을 기록, 수정, 조회할 수 있어야 한다. 이 경우 환자의 약물 목록에서 현재 복용 약물을 구분할 수 있어야 한다.

1. 약물알레르기 및 과민반응 목록은 ‘있음’, ‘없음', '모름' 및 ’문진 안함‘을 구분하여 기록할 수 있어야 한다.

2. 환자의 약물알레르기 및 과민반응 목록을 (1)원인 약물명, (2)증상, (3)중증도 등으로 구분하여 기록, 수정, 조회할 수 있어야 한다.

3. 원인 약물명은 표준용어(코드)와 연계하여 기록할 수 있어야 한다. 단, 원인 약물 식별이 어려운 경우에는 별도(비고란 등)로 기록, 관리할 수 있다

4. 생성된 약물알레르기 및 과민반응 정보를 환자기본정보화면에 표시할 수 있어야 한다.

1. 검사 목록을 (1)검사 일자별 또는 (2)검사 유형별로 정렬할 수 있어야 한다.

2. 검사 목록 및 결과를 (1)숫자형, (2)문자형으로 구분하여 조회할 수 있어야 한다. 숫자형 검사결과는 (1)단위와 함께 조회될 수 있어야 하며, (2)값의 추이를 표 또는 그래프 형태로 조회할 수 있어야 한다.

3. 검사결과는 참고구간을 기반으로 검사결과의 정상 여부를 구분할 수 있어야 한다.

영상 검사결과 조회 시, 판독결과를 영상 이미지에 연결할 수 있어야 한다.

1. 환자의 활력징후 정보를 (1)수축기/이완기 혈압, (2)맥박, (3)체온, (4)호흡수로 구분하여 측정 단위와 함께 기록, 수정, 조회할 수 있어야 한다.

2. 활력징후 정보의 측정 단위를 화면에 표시할 수 있어야 한다.

3. 활력징후 측정값은 미리 설정해 둔 값의 범위 내에 입력할 수 있어야 한다. 단, 의료기관 정책에 따라 텍스트 값(예: 측정불가 등)이 입력되는 것을 허용한다.

1. 환자의 신체계측 정보를 (1)신장, (2)체중으로 구분하여 측정 단위와 함께 기록, 수정, 조회할 수 있어야 한다.

2. 신체계측 정보의 측정 단위를 화면에 표시할 수 있어야 한다.

3. 신체계측 측정값은 미리 설정해 둔 값의 범위 내에 입력할 수 있어야 한다. 단, 의료기관 정책에 따라 텍스트 값(예: 측정불가 등)이 입력되는 것을 허용한다.

환자의 의무기록을 기록, 수정, 조회할 수 있어야 한다.

1. 환자의 사회력을 별도의 입력란으로 구분하여 (1)텍스트 또는 (2)구조화된 형태로 기록, 수정, 조회할 수 있어야 한다.

2. 본 항목은 선택사항으로, 사회력은 환자의 (1)인구사회학적, (2)심리적, (3)건강행태 등을 포함할 수 있어야 한다.

1. 환자의 가족력을 별도의 입력란으로 구분하여 (1)텍스트 또는 (2)구조화된 형태로 기록, 수정, 조회할 수 있어야 한다.

2. 본 항목은 선택사항으로, 가족력은 (1)환자와의 관계, (2)진단(문제) 목록, (3)진단일자 및 사망일자 등을 포함해야 하며, 기록하지 않을 경우 제외 사유를 기록할 수 있어야 한다.

1. 약물 처방 시, 환자의 투약 목록을 기반으로 약물-약물 상호작용을 점검 및 경고할 수 있어야 한다. 유형 3의 경우에는, 약물 처방 시 환자의 약물알레르기 및 과민반응 목록을 기반으로 약물-알레르기를 점검 및 경고할 수 있어야 한다.

2. 사용자가 경고에도 불구하고 처방할 경우, 처방사유를 입력할 수 있어야 한다.

3. 본 항목은 선택사항으로, 약물-약물 상호작용, 약물-알레르기 점검･경고 규칙(중증도 수준 등)은 사용자가 설정할 수 있어야 한다.

약물 처방 시, (1)유사 발음 의약품, (2)다수 함량 의약품, (3)다수 제형 의약품, (4)고주의･고위험 의약품 등 한 가지 이상에 대해 의약품명이 오입력되지 않도록 처방 시 구분되어 조회될 수 있어야 한다.

1. 약물 처방 시 투여방법에 따른 투여경로를 제시해줄 수 있어야 한다.

2. 본 항목은 선택사항으로, 약물 처방 시 올바른 투여경로로만 선택 가능하거나 부적절한 투여경로로 선택 시 점검 및 경고할 수 있어야 한다.

1. 약물 처방 시 (1)체중, (2)연령, (3)체표면적, (4)항암화학요법, (5)진단명, (6)신장기능 등 하나 이상의 신체계측 및 임상정보에 기반하여 환자별 권장 약물 투여량을 계산할 수 있어야 한다.

2. 본 항목은 선택사항으로, 산출된 약물 용량이 약물 처방에 연계될 수 있어야 한다.

3. 본 항목은 선택사항으로, 약물 처방 시 약물의 용량 정보를 조회 또는 제공할 수 있어야 한다.

1. 바코드 또는 RFID를 이용하여 (1)정확한 환자, (2)정확한 약물, (3)정확한 시간을 확인하고 투약한 정보를 생성할 수 있어야 한다.

2. 투약 정보가 일치하지 않을 경우 오류를 점검 및 경고할 수 있어야 한다.

3. 투약 후 투약한 (1)수행자 이름, (2)투약수행 여부, (3)수행 일시가 자동으로 기록되고, 조회할 수 있어야 한다.

4. 투여하지 않은 약물의 경우 사유를 기록할 수 있어야 한다.

의료기관에서 처방하는 약물에 대해 효능･효과, 사용상 주의사항 등을 포함한 의약품 상세정보를 제공할 수 있어야 한다.

1. 임상적으로 중요한 이상 검사결과를 (1)긴급하게 알리고, (2)결과를 전달받았음을 확인할 수 있어야 한다.

2. 의료기관의 정책에 따라 중요 검사결과 항목 및 검사결과 범위를 설정할 수 있어야 한다.

<해당 기관> 유형2, 3의 감염내과(소아청소년과의 경우 소아감염 전공)

유형2, 유형3 중 감염내과, 소아청소년과의 소아감염 전공이 있는 의료기관의 경우*, 특정 항생제 처방시 의료기관 정책에 따라 전문 분야의 승인(검토)이 필요하다는 알림 기능을 제공할 수 있어야 한다.

1. 세트(약속) 처방을 (1)진료 구분(입원, 외래, 응급, 수술 등), (2)환자특성(질병, 증상, 약물 등) 중 하나 이상에 따라 사전에 설정하고 관리할 수 있어야 한다.

2. 등록된 세트(약속) 처방을 이용하여 처방할 수 있어야 한다.

3. 본 항목은 선택사항으로, 세트(약속) 처방은 (1)표준 임상진료지침 등 근거에 기반하여 업데이트하고, (2)관련 근거 및 문헌 표시할 수 있어야 한다.

외부 의료기관의 의무기록 등 문서를 등록(스캔), 조회할 수 있어야 한다.

외부 기관에서 받은 검사결과를 등록, 조회할 수 있어야 한다.

<해당 기관> 진료정보교류 사업 참여 의료기관

진료정보교류를 위한 환자의 개인정보제공 동의서(철회서)를 생성 및 진료기록전송지원시스템에 등록할 수 있어야 한다.

<해당 기관> 진료정보교류 사업 참여 의료기관

전자의무기록시스템을 활용하여 진료정보교류를 위한 환자의 동의상태(미등록, 일괄동의, 동의철회(부분))를 확인할 수 있어야 한다.

<해당 기관> 진료정보교류 사업 참여 의료기관

전자의무기록시스템을 활용하여 환자의 진료의뢰 정보를 생성하고 진료기록전송지원시스템에 등록할 수 있어야 한다.

<해당 기관> 진료정보교류 사업 참여 의료기관

전자의무기록시스템을 활용하여 환자의 진료회송 정보를 생성하고 진료기록전송지원시스템에 등록할 수 있어야 한다.

<해당 기관> 진료정보교류 사업 참여 의료기관

전자의무기록시스템을 활용하여 환자의 진료기록요약 정보를 생성하고 진료기록전송지원시스템에 등록할 수 있어야 한다.

<해당 기관> 진료정보교류 사업 참여 의료기관

진료 의뢰 및 회송 시 영상정보 및 영상의학판독소견서 송부가 필요한 경우, 영상정보와 영상의학판독소견서를 거점저장소에 등록할 수 있어야 한다.

<해당 기관> 진료정보교류 사업 참여 의료기관

전자의무기록시스템을 활용하여 환자의 전자교류서식 및 영상정보를 조회하고, 내용을 확인할 수 있어야 한다.

<해당 기관> 진료정보교류 사업 참여 의료기관

1. 진료를 의뢰(의뢰, 회신, 회송)하거나 의뢰받은 진료정보교류 문서의 의뢰 진행상태를 조회할 수 있어야 한다.

2. 의뢰받은 진료정보교류 문서의 의뢰 진행상태를 변경할 수 있어야 한다.

3. 의료기관에서 진행된 의뢰, 회신, 회송의 송･수신기록을 조회할 수 있어야 한다.

<해당 기관> 진료정보교류 사업 참여 의료기관

안전한 진료정보교류 환경을 구축하기 위해 진료기록전송지원시스템과 전송구간 보안 통신 환경을 구축해야 한다.

<해당 기관> 건강정보 고속도로 사업 참여 의료기관

건강정보 고속도로를 통해 정보 제공 대상이 되는 환자정보(환자등록번호 등)를 확인할 수 있어야 한다.

<해당 기관> 건강정보 고속도로 사업 참여 의료기관

건강정보 고속도로를 통해 표준연계항목 전송을 위한 환자의 동의정보를 확인할 수 있어야 한다.

<해당 기관> 건강정보 고속도로 사업 참여 의료기관

정보 제공 대상이 되는 환자가 요청하는 표준연계항목을 적재할 수 있어야 한다.

<해당 기관> 건강정보 고속도로 사업 참여 의료기관

정보 제공을 위한 네트워크 연결을 구축하고 정보를 안전하게(전송정보의 암호화 등) 전송할 수 있어야 한다.

1. 환자 의무기록의 일부 또는 전부를 (1)의무기록 종류, (2)진료 일자 등의 기준으로 생성할 수 있어야 한다.

2. 생성한 환자 의무기록을 (1)종이출력 또는 (2)전자문서(웹/앱)로 제공할 수 있어야 한다.

진단서, 상해진단서 등 필요시 환자에게 제공해야 하는 법정 서식의 내용을 입력하여 제공(종이출력)할 수 있어야 한다.

예방접종 대상자 정보를 질병보건통합관리시스템(예방접종통합관리시스템)에 연동하고, 예방접종 정보를 전송할 수 있어야 한다.

법정 감염병 신고 정보를 감염병 자동신고지원시스템을 통해 감염병관리통합정보시스템(방역통합정보시스템)에 전송할 수 있고, 전송 결과를 확인할 수 있어야 한다.

1. (1)해외여행력 정보제공 프로그램(ITS), (2)수진자 자격조회 프로그램, (3)의약품안전사용서비스(DUR) 중 하나 이상을 통해 해외여행력 정보를 표시할 수 있어야 한다.

2. 해외여행력 표시 정보는 환자 수진 유형별로 접수, 진료, 처방 단계에서 아래에 제시된 시점에 제공할 수 있어야 한다.

  (1) (외래) 원무과, 진료과, 검사실 접수 및 환자 선택 시

  (2) (응급) 응급실 접수 및 환자 선택 시

  (3) (입원당일) 입원 등록 및 병동 환자 선택 시

<해당 기관> 의료기관윤리위원회 설치 의료기관

1. 유형2, 유형3 중 의료기관윤리위원회가 설치된 의료기관의 경우*, 연명의료 정보처리시스템과 연계하여 (1)사전연명의료의향서 (2)연명의료계획서, (3)연명의료중단결정 이행서를 조회할 수 있어야 한다.

2. 해당 환자가 연명의료관리기관에 등록되어 있는 경우, 환자기본정보화면에 표시할 수 있어야 한다.

1. 의료용 마약류 중복, 과다 처방 방지를 위하여 마약류의료쇼핑방지정보망과 연계할 수 있어야 한다.

2. 의료용 마약류 처방단계에서 마약류의료쇼핑방지정보망을 통해 환자의 마약류 투약 이력을 조회할 수 있어야 한다.

1. 「보건의료데이터 용어 및 전송 표준」, 보건복지부고시 제2023-174호

- [별표 1] 한국 핵심교류데이터(KR CDI)

2. 「본인진료기록열람지원시스템 구축･운영 등에 관한 고시」, 보건복지부고시 제2023-152호

- 건강정보고속도로 데이터 종류*, 건강정보고속도로 표준연계항목(가칭)**

* (출처) 건강정보 고속도로 포털, ** 추후 제공 예정

3.「진료정보교류 표준」, 보건복지부고시 제2021- 171호

[별표 1-4] 진료의뢰서, 진료회송서, 진료기록요약지, 영상의학판독소견서

1. Logical Observation Identifiers Names and Codes (LOINC®), a universal code system for identifying laboratory and clinical observations produced by the Regenstrief Institute, Inc.

2. 「진료정보교류 표준」, 보건복지부고시 제2021- 171호

[별표 1-4] 진료의뢰서, 진료회송서, 진료기록요약지, 영상의학판독소견서

1. 「보건의료데이터 용어 및 전송 표준」, 보건복지부고시 제2023-174호

[별표 2] 한국 핵심교류데이터 전송 표준(KR Core)

2. 「본인진료기록열람지원시스템 구축･운영 등에 관한 고시」, 보건복지부고시 제2023-152호

- 건강정보 고속도로 표준연계항목 FHIR 구현 가이드라인(가칭)*

-건강정보 고속도로(본인진료기록열람지원시스템) 기술 개발 안내서*

* 추후 제공 예정

3. 「진료정보교류 표준」, 보건복지부고시 제2021- 171호

- [별표 5] 교류문서의 생성 방식, HL7 임상문서 표준 규격 CDA 기술

- 진료정보교류표준 고시 적용을 위한 전자의무기록시스템 연계 가이드라인*

* (출처) 보건복지부 마이차트

1. 「한국표준질병･사인분류」, 제8차, 통계청고시 제2020-175호 (통계법 제22조)

2. SNOMED CT International

1. 「건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」, 보건복지부고시(「국민건강보험법 시행령」 제21조)

- 의료행위(검사명 분류) 코드(C-F)

2. Logical Observation Identifiers Names and Codes (LOINC®), a universal code system for identifying laboratory and clinical observations produced by the Regenstrief Institute, Inc.

1. 「건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」, 보건복지부고시(「국민건강보험법 시행령」 제21조)

- 의료행위(처치･수술) 코드(M-T)

2. International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification, vol. 3 (ICD–9–CM, vol. 3)

1. (의약품 제품코드) 「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표,」 보건복지부 고시(「국민건강보험법 시행령」 제22조제1항, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제2항)

2. (의약품 표준코드) 의약품 표준코드(KD코드: Korea Drug Code)*, 보건복지부고시 제2021-49호 「의약품 바코드와 RFID tag의 사용 및 관리요령」 및 「약사법 시행령」 제32조의3제1항제4호

* 제2조(정의): 개개의 의약품을 식별하기 위하여 고유하게 설정된 번호로서 국가식별코드, 의약품품목허가를 받거나 품목신고를 한 자 및 의약품수입자(이하 "제조업자등"이라 한다)의 식별코드, 품목코드 및 검증번호를 포함한 13자리 숫자

3.(의약품 치료제군 분류) WHO ATC (Anatomical Therapeutic Chemical), 2023 ATC/DDD Index 2023 (valid from 1 January 2023)

4. (투여경로 표준) ISO 11239:2023, Health informatics - Identification of medicinal products (IDMP) - Data elements and structures for the unique identification and exchange of regulated information on pharmaceutical dose forms, units of presentation, routes of administration and packaging

5. (투여용량 표준단위) ISO 11240:2012(en), Health informatics — Identification of medicinal products — Data elements and structures for the unique identification and exchange of units of measurement

The Unified Code of Units of Measure, Revision 1.9

「본인진료기록열람지원시스템 구축･운영 등에 관한 고시」, 보건복지부고시 제2023-152호

- 건강정보고속도로 API*

- 건강정보 고속도로(본인진료기록열람지원시스템) 기술 개발 안내서**

- 건강정보 고속도로 표준연계항목 FHIR 개발 가이드라인(가칭)**

- 건강정보 고속도로 플랫폼-제공서버 API 개발 가이드라인(가칭)**

 * (출처) 건강정보 고속도로 포털

** 현재 미공개

「진료정보교류 표준」, 보건복지부고시 제2021-171호

진료정보교류표준 고시 적용을 위한 전자의무기록시스템 연계 가이드라인

 * (출처) 보건복지부 마이차트

** CDA 문서를 전송하기 위한 IHE XDS.b 전송기술을 구현하도록 연계 가이드라인 제공

「개인정보의 안전성 확보조치 기준」, 개인정보보호위원회 고시 제2023-6호

- 제7조(개인정보의 암호화) 제5항의 ‘안전한 암호알고리즘’

IETF Request for Comments RFC 5905, Network Time Protocol Version 4 : Protocol and Algorithms Specification

ASTM E2147–18 Standard Specification for Audit and Disclosure Logs for Use in Health Information Systems

1. 책임추적성을 관리할 수 있도록 사용자별로 필요 계정을 발급할 수 있어야 한다.

2. 사용자 계정 삭제(사용중지) 시 이전 의무기록을 유지할 수 있어야 한다.

3. 비밀번호를 안전하게 관리할 수 있어야 한다.

4. 본 항목은 선택사항으로, F012에 해당하는 경우, 다중요소 인증을 이용하여 사용자를 인증할 수 있어야 한다.

1. 직종 및 업무별로 권한을 부여할 수 있어야 한다.

2. 사용자 및 업무 변경 또는 퇴직 시 권한을 변경하거나 말소할 수 있어야 한다.

3. 사용자 권한 부여, 변경 또는 말소에 대한 이력을 기록할 수 있어야 한다.

일정 횟수 이상 인증(로그인)에 실패한 경우 접근을 제한할 수 있어야 한다.

1. 시스템을 일정 시간동안 사용하지 않을 시 자동으로 접속을 차단할 수 있어야 한다.

2. 접속이 차단된 이후, 다시 접속하고자 할 때에도 최초의 로그인과 동일한 절차로 접속할 수 있어야 한다.

고유식별정보를 안전한 암호화 알고리즘을 사용하여 암호화 저장할 수 있어야 한다.

전자의무기록시스템에서 환자 고유식별정보가 목록화되어 보여지는 경우와 업무상 반드시 표시되지 않아도 되는 경우, 고유식별정보의 일부분을 마스킹 할 수 있어야 한다.

비밀번호를 안전한 일방향 암호화 알고리즘을 사용하여 저장할 수 있어야 한다.

1. 접속기록을 생성할 수 있어야 한다.

2. 본 항목은 선택사항으로, 접속기록을 확인할 수 있는 전자의무기록시스템 화면(사용자 인터페이스)을 구현할 수 있어야 한다.

1. 의무기록의 추가기재 및 수정한 이력을 관리할 수 있어야 한다.

2. 의무기록의 추가기재 및 수정 (1)전과 후의 내용, (2)일시, (3)사용자 등의 정보를 화면에 보여줄 수 있어야 한다.

1. 전자서명 및 검증 기능을 갖추어야 한다.

2. 전자서명한 의무기록은 서명자를 식별할 수 있는 (1)계정, (2)서명 값, (3)서명 일시 등을 포함해야 한다.

백업 기능 구현이 가능한 시스템 구조로 설계되어야 한다.

<해당 기관> 의료기관 외부의 집적정보통신시설을 이용하는 전자의무기록시스템 개발 기관

1. 「의료법」 제23조의2(전자의무기록의 표준화 등) 제2항에 따른 보건복지부 고시 「전자의무기록의 관리 보존에 필요한 시설과 장비에 관한 기준」을 준수하는 서비스를 이용하여야 한다.

2. 본 항목은 선택사항으로, 의료데이터 이외의 데이터와 혼재되지 않도록 별도의 분리된 의료 데이터전용의 독립 네트워크를 구성할 수 있어야 한다.